月度归档： 2018 年 11 月

细胞凋亡 （Apoptosis）

台湾大学生命科学所 霍其嵘

细胞凋亡是一种细胞的程序性死亡（Programmed cell death），相较于因感染或受损引起的细胞坏死（Necrosis），细胞凋亡是主动由细胞进行的反应。细胞凋亡的主要目的是为了要移除在发育过程中不必要的细胞。在进行细胞凋亡的过程中，会产生一连串的生理现象，包括：染色质固缩（Chromatin Condensation）、DNA碎裂（DNA fragmentation）及核碎裂（Nuclear fragmentation）。在一般成年人的身体当中，平均每天会有上百万个细胞进行细胞凋亡。

细胞凋亡主要是由胱天蛋白酶（Cysteine Aspartic Protease；Caspase）这种蛋白质进行调控。 Caspase可细分为initiator（启动者） caspase 跟Effector（执行者） caspase。 Initiator caspase 包含了Caspase – 2、8、9及10，其功能主要是负责活化Effector caspase；Effector caspase（有Caspase – 3、6、7）则是实际上去执行细胞凋亡工作的蛋白酶。

在生物体内，Caspase所调控的细胞凋亡可经由两种方式来进行调控，分别为：外始途径（Extrinsic pathway）跟内始途径（Intrinsic pathway）。外始途径是当死亡配体（Death ligand）像是Fas 、TRAIL或TNF等跨膜蛋白（trans-membrane protein）和特定死亡受器（Death receptor）像是FasR或DcR3结合之后，形成所谓的死亡诱导信号复合物（Death-inducing signaling complex ；DISC）。当DISC形成之后，接合体分子（adaptor molecule）及Fas偶联死亡区域蛋白（Fas-associated death domain；FADD）就可以和Caspase-8的Death effector domain（DED domain）接和。由于Caspase蛋白酶在刚分泌时是不具有催化活性的蛋白酶原（Zymogen or pro-enzyme），它们需要藉由肽键的剪切改变酶的构形，让活性中心外露以便获得活性。因此Caspase-8在和FADD结合之后，会进行蛋白酶分解（Proteolytic clevage），切除自身的小片段 。之后获得活性的Caspase-8会调控下游的Effector caspase 像是Caspase-3、6及7，进一步去完成细胞凋亡。

在另一方面，内始途径则是当细胞受到刺激，像是细胞激素缺乏（Cytokine deprivation）、病毒感染、UV照射或DNA受损等所引起的。当细胞承受到这些压力的时候，会释放出BH3的讯息分子，调控BH2蛋白质家族中的Bak和Bax 蛋白质，让其转移至粒线体内，当粒线体的受器和这两种蛋白质接合之后，会释放出细胞色素C（Cytochorme C）。细胞色素C会和凋亡酶激活因素（Apoptotic protease activating factor -1 ；Apaf-1）结合，之后再和Pro-caspase-9 形成Apoptosome。此时Pro-caspase- 9 会受到蛋白酶分解的切割获得活性，成为活化型 caspase- 9 ，进而去调控下游的Effector caspase。外始途径和内始途径最大的差异就是在一开始接受的讯号，以及后面所使用的Initiator caspase。但两者最后都会启动Effector caspase导致DNA碎裂及转录讯息传递及活化子蛋白（STAT1）、核纤子蛋白（Lamin）及受体互动蛋白（receptor-interacting protein ；RIP ）的破坏。

当细胞内的蛋白质被破坏之后，会迅速的开始进行收缩，崩溃然后形成碎片，最后被巨噬细胞（Macrophage）行吞食作用（phagocytosis）清理掉。

针对近期自身出现的抑郁障碍笔记

抑郁障碍以持续的严重的悲伤为特点，对于活动的兴趣或是愉快感下降，并影响社会功能。确切病因尚不清楚，可能涉及遗传、神经递质水平的变化、神经内分泌功能的改变和社会心理因素。诊断根据病史。诊断根据病史。治疗通常包括药物、心理治疗或是二者合用，有时需要电休克治疗。

情绪低落和悲伤

抑郁也经常用于描述失望（如经济损失、自然灾害、严重疾病）和丧失（如所爱之人的亡故）导致的低落或沮丧的情绪。但对于这种情绪的更好的术语是情绪低落和悲伤。情绪低落和悲伤，与抑郁不同，往往触发与相关事件的观念或提示，当环境或事件解决后，积极情绪和幽默就会出现，并且不伴有无价值和自我厌恶的普遍感受。情绪低落一般持续数天，而不是数周或数月，而且也不太可能有自杀观念和社会功能的持续丧失。然而，导致情绪低落和悲伤的事件和应激源也可以导致抑郁症，特别在易感人群中（如既往有抑郁病史或抑郁症家族史）。

病因学

确切病因尚不清楚，但遗传和环境因素都有作用。

遗传因素占一半以上的原因（在晚发抑郁症患者中所占较少）。因此，抑郁症更常见于抑郁症患者的一级亲属，同卵双生子的同病率高。同样，遗传因素还会影响对不良事件抑郁反应的发生。

其他理论集中于脑中神经递质水平的变化，包括胆碱能、儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）和血清素（5-羟色胺）的水平异常。神经内分泌的失调可能因素之一，重点在于3个轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和生长激素。

心理社会因素也有关。重大的生活应激尤其是分离和丧失通常见于抑郁症发作之前，但是这些事件并不总是会导致持久严重的抑郁，除非是对心境障碍易感人群。

已经有过一次抑郁症发作者再次发作的风险更高。内向和/或易于焦虑的人可能更容易患抑郁障碍，这些他们通常缺乏应对生活压力的社交技巧。抑郁症也会发生在患有其他精神障碍的人群当中。

妇女患病的风险更高，但尚无理论解释其原因。可能的原因包括更多的暴露于日常应激或是对应激的反应更高、单胺氧化酶（用于降解与情感有关的重要的神经递质）水平更高、甲状腺功能异常更多、月经期和更年期的内分泌变化。在产后抑郁中，症状出现于产后4周内，可能与内分泌变化有关，但是原因仍未知。

在季节性心境障碍中，症状的出现是与季节有关的，典型的是在秋季或冬季。这种障碍往往发生于长而严寒的冬天气候中。

抑郁症状或是抑郁障碍还可见于不同的躯体障碍，包括甲状腺和肾上腺疾病、良性和恶性脑肿瘤、卒中、AIDS、帕金森病和多发性硬化。特定的药物如皮质醇、某些β受体阻断剂、干扰素、利血平也能导致抑郁障碍。滥用某些药物（如酒精、苯丙胺）也会导致或伴发抑郁症。药物中毒或戒断也会导致短暂的抑郁症状。

症状和体征

抑郁症除了抑郁情绪外，还会导致认知、精神运动性和其他的功能紊乱（如注意力不集中、疲劳、性欲丧失、对原先感兴趣的事几乎完全丧失兴趣、睡眠紊乱）。抑郁症患者通常会有自杀观念，并可能企图自杀，也会共病其他精神症状或障碍（如焦虑和惊恐发作），有时会使诊断和治疗复杂化。

各种形式的抑郁症患者都更可能滥用酒精或是其他精神活性药物，以试图自我治疗睡眠紊乱或是焦虑症状。但抑郁症并非原先以为得那样是导致酒或药物滥用的常见原因。抑郁症病人还更可能成为重度吸烟者并且忽视自己的健康，增加罹患或是加重其他疾病的风险（如COPD）。

抑郁症还会降低保护性的免疫反应。抑郁症增加心血管疾病、心梗和卒中的风险，因为抑郁症会释放增加凝血的细胞因子和物质，降低心律变异度。

抑郁症（单相障碍）

患者可能看起来很痛苦、眼中含泪、眉头紧皱、嘴角下垂、萎靡的姿势、眼神接触差、缺乏面部表情、肢体活动和语言变化（如声音很小、缺乏韵律、使用单音节词）。外表可能会和帕金森氏病混淆。有些患者的抑郁情绪严重到眼泪都哭干了，他们觉得不能体验通常的情感而感到世界变得没有颜色和生气。可能存在严重的营养状况问题，需要立即干预。有些抑郁患者忽略个人卫生，甚至忽略了孩子、其他所爱的人或宠物。

诊断需要≥5项以下内容，并且在2周内几乎每天存在，抑郁情绪和丧失兴趣至少存在一项：

  • 大部分时间都情绪低落
  • 大部分时间对几乎所有活动都缺乏兴趣或乐趣
  • 明显的体重增加或减少（> 5％），食欲增加或降低
  • 失眠（通常为睡眠维持障碍），或睡眠过多
  • 他人观察到的精神运动性激越或迟滞（未自我报告）
  • 疲劳或乏力
  • 无价值或过度或不适当的内疚
  • 思考能力下降或注意力不集中或犹豫不决
  • 反复出现自杀观念，企图自杀，或自杀的具体计划

持续性抑郁障碍

抑郁症状持续 ≥ 2年以上无缓解可诊断持续性抑郁障碍（PDD），包括了以往的慢性抑郁症和恶劣心境。

通常为青少年期隐匿起病，会持续多年或数十年。症状的数量经常波动但从未达到抑郁症发作的诊断。患者存在习惯性的忧郁、悲观、缺乏幽默、被动、嗜睡、内向、对自我和他人吹毛求疵而且抱怨。PDD患者，都更可能伴发焦虑、物质滥用或人格障碍（如边缘性人格障碍）。

诊断需要患者在≥2年的时间内多数时间存在情绪低落，并存在≥2项以下情况：

  • 食欲不振或暴饮暴食
  • 失眠或睡眠过度
  • 乏力或疲劳
  • 自卑
  • 注意力不集中或难以作出决定
  • 绝望感

经前期功能失调障碍

经前期功能失调障碍是指与月经周期明显相关的心境和焦虑症状，在月经前期发病，月经过后症状缓解。症状必须是在过去一年中的多数月经周期中存在。表现类似但重于经前期综合征，具有显著的临床症状和/或社交或工作的明显障碍。这种障碍可能开始与月经初潮后的任何时间，在更年期时恶化，但绝经后停止。育龄期妇女12个月的患病率大约为2％-6％。

诊断需要患者在月经前一周存在≥5项以下症状。症状必须开始月经开始后几天内明显缓解或在一周内消失。症状必须包括≥1项：

  • 明显的情绪波动（如突然感到伤心或泪流满面）
  • 明显的易激惹或人际冲突增加
  • 明显的悲伤、无助或自我贬低感
  • 明显的焦虑，紧张，或上边缘的崩溃感

另外，还需具备≥1项的下列表现：

  • 对日常活动兴趣降低
  • 注意力集中困难
  • 乏力或疲劳
  • 食欲改变，暴饮暴食，或对特定食物的渴求
  • 睡眠过多或失眠
  • 压倒感或失控感
  • 躯体症状，如乳房胀痛或肿胀，关节或肌肉疼痛，肿胀感和体重增加

其他抑郁障碍

不符合抑郁症的全部诊断标准，但抑郁症状引起临床显著苦恼或功能损害被归为其他抑郁障碍（特定或非特定）。存在反复发作的≥4项其他抑郁症状，持续时间 < 2周，不符合其他心境障碍诊断（如复发性短暂抑郁）和抑郁持续时间较长但症状不符合其他抑郁障碍。

特别标注

抑郁症和持续性抑郁障碍可能包括一项或多项特别标注以描述抑郁发作的临床特征：

  • 焦虑： 患者感到严重的紧张和不安，注意力难以集中，担心或害怕发生可怕的事情，或者觉得会失去自我控制。
  • 混合特征：患者同时存在≥3项躁狂或轻躁狂症状（如情绪高涨，夸大，更夸夸其谈，思维奔逸，睡眠减少）。
  • 内源性 患者对几乎所有活动丧失乐趣或对通常的愉快刺激无法反应。他们表现为沮丧和绝望、过度的或是不恰当的内疚、早醒、明显的精神运动性迟滞或是激越、显著的食欲减退或体重下降。
  • 非典型： 患者的情绪对正性事件有暂时的提高（如孩子的探访）。他们也有≥2项以下情况：对感知的批评或拒绝过度反应，沉重麻痹感（沉重感或下垂感，通常在四肢），体重增加或食欲增加，嗜睡。
  • 精神病性： 患者存在妄想和/或幻觉。妄想通常表现为犯了不可原谅的过失或罪恶、罹患了不可治疗或是令人羞耻的疾病或是被迫害。幻觉可能是听觉（例如，听力指责或谴责的声音）或视觉。如果只有耳闻人语，应仔细检查患者描述的声音是否为真正的幻听。
  • 紧张：患者存在严重的精神运动性迟滞，过度的无目的行为和/或退缩，某些患者会存在做鬼脸、模仿言语或是模仿运动。
  • 围产期：发病是在怀孕期间或分娩后4周内。精神病特征可能存在：杀婴行为通常和存在杀死婴儿的命令幻听或婴儿被附身的妄想的精神病性发作相关。
  • 季节性：在每年的特定时间发作发作，通常在秋天或冬天。

诊断

  • 临床标准（DSM-5）
  • 检查CBC、电解质、TSH、促甲状腺激素、维生素B12、叶酸水平以排除可能导致抑郁的躯体疾病

诊断根据前文所述症状和体征是否符合诊断标准抑郁障碍与普通的情绪波动的鉴别在于，抑郁障碍症状通常非常严重，给患者带来明显痛苦，或影响了其社交、职业和其他重要社会功能。

一些简单的调查问卷可用于筛选。筛查问卷帮助发现一些抑郁症状，但不能单独用于诊断。特定的封闭式问题有助于判断患者是否满足DSM-5中关于抑郁症的诊断标准。

痛苦和功能受损的程度（躯体、社会和职业）以及病程的长短是对严重性进行分级的依据。医生应该很温和但必须直接询问患者是否有伤害自己或他人的观念和计划，既往的自杀企图以及其他危险因素。精神病性症状和紧张症提示抑郁严重。内源性抑郁提示为重或中度抑郁。合并躯体症状、物质滥用、焦虑障碍可增加严重性。

鉴别诊断

抑郁需要和情绪低落和悲伤相鉴别，其他的精神障碍（如焦虑）也可能混淆诊断。有时可能存在不止一种诊断。抑郁症（单相抑郁）一定要和双相障碍相鉴别（ 双相障碍）。

老年患者中，抑郁症有时会表现为抑郁性痴呆（以往称假性痴呆）与痴呆的表现极其类似，如注意力下降、精神运动性迟滞（ 痴呆）。另外，早期的痴呆也可以存在抑郁。总体而言，如果诊断不明确，应先尝试抗抑郁治疗。

鉴别持续性抑郁障碍（如恶劣心境）与物质滥用有时很困难，特别是两者可能合并存在并相互影响。

应排除可能导致抑郁的躯体疾病。甲状腺功能低下是常见的导致抑郁的疾病，特别是在老年人中。帕金森病的表现与抑郁症类似（如乏力、缺乏表情、行动减少）。详细的神经系统体检可排除。

实验室检查

抑郁症没有特异性的实验检查。间脑边缘系统功能障碍检查很少能确诊疾病或有帮助。但实验室检查对于排除引起抑郁的躯体疾病是必需的。包括血常规、促甲状腺激素水平、常规电解质、维生素B12,、叶酸水平。有时也需进行毒品检测。

治疗

  • 支持
  • 心理治疗
  • 药物治疗

有些症状可以自行缓解，特别是程度较轻病程较短。对于轻度抑郁可以给予一般的治疗和心理治疗。中到重度的抑郁需要给予药物治疗、心理治疗或两种治疗合并。有些患者需要电休克治疗。有些患者需要多种药物合并使用。服药1~4周后症状才出现缓解。

抑郁症，尤其是曾经又过1次以上发作，更容易复发。因此，严重患者需要长期服药。

多数抑郁症患者在门诊治疗。当患者出现自杀观念，特别是缺乏家庭支持时，需要住院治疗。同样对于伴有精神病性症状和躯体疾病的患者也需要住院治疗。

药物滥用患者的抑郁症状通常在药物戒断后的数月内消失。药物滥用时，抗抑郁药物的疗效十分有限。

躯体疾病和药物中毒引起的抑郁症状首先要治疗原发病。对于诊断不明确、症状不稳定、有自杀观念或感到无望的患者，尝试性的运用抗抑郁药物或心境稳定剂治疗将是有益的。

初期的支持

医生可能需要每周一次或每两周一次对患者的病情进行了解，提供支持和教育直到疗效稳定。电话访问可以作为门诊的补充。

患者或其家人可能会对患有精神障碍感到担心或尴尬。医务人员可以向患者作以下解释：抑郁症是由生物学紊乱引起的严重疾病，需要专业治疗并且预后比较好。并可以告诉患者及其家人抑郁症不是患者性格缺点（如懒惰、虚弱）的反应。还应告诉患者病情的恢复过程会有波动，让他们事先所准备应对无助感并提高依从性。

鼓励患者逐渐增加活动（如散步、有规律的锻炼等），通过社会交往来平衡他们活动退缩的欲望。医生应提醒患者不要自责，告诉他们这些想法也是疾病表现的一部分，随着疾病的好转会消失的。

心理治疗

许多对照试验已经表明，心理治疗，特别是认知行为治疗和人际治疗，对于具有重性抑郁障碍的患者是有效的，以治疗急性症状和减少复发的可能性。轻度抑郁患者的预后优于严重抑郁症，但严重抑郁的患者改善的幅度更大。

选择性5-羟色胺再摄取抑制（SSRIs）

这些药物选择性抑制5-HT再摄取。包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林。SSRIs拥有相同的作用机制，但由于存在不同临床特性，选择药物很重要。SSRIs的治疗窗较广，且服药容易，很少需要进行剂量调整（除氟伏沙明外）。

SSRIs通过抑制突触前5-HT再摄取，致使更多的5-HT作用于突触后5-HT受体。SSRIs选择性作用于5-HT系统，但对不同5-HT受体却没有特异性。因此，SSRIs作用5-HT1受体，发挥抗抑郁和抗焦虑作用；也作用5-HT2受体，常引起焦虑、失眠、性功能障碍；作用5-HT3受体，导致恶心和头痛。所以SSRIs一方面缓解焦虑，另一方面又引起焦虑。

在开始使用SSRIs一周内或增加剂量时，不少患者似乎更易激惹、抑郁、焦虑。因此患者及其亲属应被告知这种可能性，在治疗中出现症状恶化，应求助医生。应密切观察易激惹、抑郁、焦虑症状，如这些情况没有被观察并被迅速处理，一些儿童和青少年将可能自杀。药厂赞助研究的FDA的数据库分析导致了黑框警告，抗抑郁药的使用与年龄≤24岁患者的自杀观念和自杀未遂风险增加有关。但FDA和其他数据的后续分析对这一结论表示怀疑。

超过1/3或以上的患者会出现性功能障碍（尤其达到高潮困难、性欲降低和勃起功能障碍）。一些SSRIs也能引起体重增加。其他药物特别是氟西汀在起始几个月内可导致厌食症状。SSRIs很少存在抗胆碱能、抗肾上腺素作用和影响心肌传导。镇静作用很小或没有，但是SSRIs治疗前几周，一些患者出现嗜睡的情况。另外，有人发生腹泻。

药物的相互作用一般不常见，然而氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明能抑制CYP450酶。此情况能导致严重的药物相互作用。例如，帕罗西汀、氟伏沙明能抑制某些β阻滞药的代谢，包括普萘洛尔和美托洛尔，可能引起低血压和心动过缓。突然停药会引起停药反应（如激惹、焦虑、恶心），氟西汀的停药反应较轻。

5-HT调质 （5-HT 2 阻断剂）

这些药物主要阻断5-HT2受体以及抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取。5-HT调质包括曲唑酮和米氮平。此类药有抗抑郁和抗焦虑作用，但不引起性功能障碍。

曲唑酮不抑制突触前5-HT再摄取。曲唑酮能引起阴茎异常勃起（发生率为1/1000），并且作为α1去甲肾上腺素能阻滞剂，可引起体位性低血压。曲唑酮有非常强的镇静作用，它治疗抑郁的剂量（>200mg/d）受到限制。对于失眠的抑郁症病人，在睡前常给予50～100mg。

米氮平抑制5-HT再摄取和阻止α2肾上腺素受体、5-HT2受体、5-HT3受体。这导致更有效的5-HT功能和去甲肾上腺素功能，且无性功能障碍和恶心。米氮平无心脏方面的不良作用，与肝药物代谢酶作用小，一般有很好的耐药性，但可通过阻断H1（组胺）引起镇静和体重增加。

5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

这类药物（如去甲文拉法辛、度洛西汀、左旋米那普仑、文拉法新、沃替西汀）有双重的5-HT和去甲肾上腺素作用机制，与三环抗抑郁药作用相同。然而，它们的毒性与SSRIs接近。治疗前2周常出现恶心。高剂量的时候与血压升高存在中等的量效关系。可是突然停服此药则会出现停药症状（易怒、焦虑、恶心）。度洛西汀与文拉法辛在疗效和不良反应方面相似。

多巴胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

机制尚不清楚，可以影响儿茶酚胺能、多巴胺能和去甲肾上腺素能系统的功能，但不影响5-HT能系统。

这类药物中目前只有丁氨苯丙酮。适用于伴有注意力缺陷且活动增多的抑郁症患者、可卡因依赖的患者和尝试戒烟的患者。丁氨苯丙酮可以引起少数患者血压升高，但无其他心血管方面的不良反应。大剂量的丁氨苯丙酮可以引起0.4％的患者癫痫发作，当日剂量>mg/次×3次/天或服用维持释放（控释剂）〉200mg/次×2次/天，或服用缓释片>450mg/天，对于贪食症患者风险增大。丁氨苯丙酮对性功能没有影响，尽管它对肝脏的CYP2D6酶存在抑制作用，但与其他药物的协同作用较少。丁氨苯丙酮的激动作用很常见，但是维持释放或缓释片时这一作用将明显减少。

杂环抗抑郁药

这一类药物曾经是主要的抗抑郁药，包括三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙米嗪和地昔帕明）、改良的三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁药。这些药物增加了去甲肾上腺素的获得，在一定程度上阻断了突触间5-HT的再摄取。长期使用可以下调突触后膜α1肾上腺受体的功能，是常见抗抑郁药的最终作用机制。

尽管有效，但这类药物现在很少用，因为与其他抗抑郁药物相比剂量较大时容易引起中毒反应。杂环抗抑郁药的不良反应与对毒蕈碱、组胺和α1肾上腺的阻断作用有关。许多类杂环抗抑郁药具有较强的抗胆碱能作用，因此不适用与老年患者、前列腺增生患者、青光眼患者或慢性便秘的患者。所有杂环抗抑郁药，尤其是马普替林和氯米帕明，容易降低癫痫发作阈值。

单胺氧化酶抑制剂 （MAOIs）

这些药物抑制3类生物源性胺（去甲肾上腺素、多巴胺、5-TH）和其他苯乙胺氧化脱氨基反应。当其他抗抑郁药无效时，使用此类药治疗抑郁（如在SSRIs对非典型抑郁症无效时）。

在美国已作为抗抑郁药进入市场的MAOIs（如苯乙肼、反苯环丙胺、异唑肼）作用是不可逆的和非选择性的（抑制单胺氧化酶-A和B）。另一种MAOIs（司来吉兰）的贴剂在小剂量下仅抑制MAO-B，可以用药。

同时抑制MAO-A和MAO-B的MAOIs，如果同时食用一种拟交感神经药或含有酪胺或多巴胺的食物会引起高血压危象。这种影响被称为奶酪反应，因为熟奶酪含有很多酪氨酸。考虑到此反应，MAOIs不能作为一线用药。小剂量的司来吉兰不需要控制饮食，大剂量时才需要注意（6mg贴剂）。更具有选择性和可逆性的MAOIs（如吗氯贝胺、贝氟沙通）只抑制单胺氧化酶-A，同时药物间的相互作用相对较少，但这些药物在美国仍然未上市。为了防止发生高血压和热危象，服用MAOIs的病人应该避免服用拟交感神经药（如伪麻黄碱）、右美沙芬、利舍平、哌替啶，还应避免食用麦芽制的啤酒、基安堤葡萄酒、雪利酒、甜酒、含有酪胺或多巴胺过多的食物（如香蕉、蚕豆、发酵物、罐装无花果、葡萄干、酸奶酪、奶酪、酸奶油、黄豆酱、酒熏鲱鱼、鱼子酱、肝制品、香蕉、特别是腌制肉）。这样的高血压反应体征一出现，要立即送往最近的急救中心，患者也可以携带1或2片25mg片剂的氯丙嗪立即口服。

常见的不良反应包括勃起功能障碍（反苯环丙胺很少见此不良反应）、焦虑、恶心、头昏、失眠、足部水肿和体重增加。MAOIs不应该与其他抗抑郁药合用，且两种药的使用间期至少为两周（氟西汀需5周，因其有较长半衰期）。MAOIs与影响5-TH系统的抗抑郁药（如SSRIs）合用能导致恶性综合征（恶性过热现象、肌肉断裂、肾衰、癫痫发作、死亡、神经阻滞剂恶性综合征）。正在服用MAOIs同时需要止喘、抗变应性、局部或全身麻醉的患者应该在精神科医生治疗的同时请内科医生、牙科医生或专长于神经精神药理学的麻醉医生会诊。

褪黑激素能抗抑郁药

阿戈美拉汀是褪黑激素（MT1 / MT2）激动剂和5-HT2C 受体拮抗剂。它是用于严重抑郁发作。这种药物不良反应少于多数抗抑郁药，不会引起白天镇静，失眠，体重增加，或性功能障碍。无成瘾性和不引起戒断症状。但可能会导致头痛，恶心和腹泻。它也可以增加肝酶水平，与治疗开始之前和每6周应检测肝功能。禁用于肝功能异常者。在睡前服用25毫克。

药物的选择和服用

选择药物可以依据既往对某种特定抗抑郁药的反应。另外，SSRIs是一线药物。虽然不同SSRIs对典型的抑郁症有相同的疗效，但是那些药物某些特性使之或多或少适合某种特定患者。

如一种SSRI无效，可用另一种SSRI，但选用不同作用机制的抗抑郁药可能更有效。对于其他抗抑郁药治疗无效的难治性，大剂量反苯环丙胺（20-30mg po bid）常能有效。但需要在一名有使用MAOIs经验的医生指导下实施。难治病例中，患者和家属的心理支持特别重要。

SSRIs常见的不良反应之一——失眠，能通过降低药物剂量或加用小剂量曲唑酮或另一种镇静抗抑郁改善。初期的恶心和腹泻通常能自行缓解，但搏动性头痛却始终不能消除，需要换其他药物。如某种SSRI引起激越，则停用此药。在服用SSRIs过程中发生性欲减退、阳痿或性快感缺失时，应降低药物剂量或换用5-HT调节剂或去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂。

SSRIs因其有兴奋作用应在早晨服用。睡眠时服用杂环抗抑郁药可改善不必要的镇静作用，使白天的不良反应降至最小，提高依从性。为避免过度兴奋，MAOIs通常也在早晨或中午服用。

多数抗抑郁药在2～3周内产生治疗作用（有时早至4天或晚至8周）。对于首发轻或中度抑郁症，应给予抗抑郁药治疗6个月，然后2个月内逐渐减少。如果首发严重或复发或存在自杀风险，即使症状完全缓解剂量也应保持不变。

对于精神病性抑郁症，抗抑郁药和抗精神病药合并使用比单用更有效。精神病性抑郁复患者的复发风险较高，所以预防性治疗是特别重要的。

为预防复发，抗抑郁药治疗通常持续6～12个月（在50岁以上的病人中有达到2年）。多数抗抑郁药尤其是SSRIs，应逐步减少剂量（大约每周减少剂量的25％）而不是突然停服。突然停药可以导致停药反应（恶心、寒战、肌痛、眩晕、焦虑、易怒、失眠、疲劳）。症状的严重程度和持续时间取决于药物的半衰期。

有些病人可使用中草药治疗。圣约翰草对轻度抑郁可能有效，但数据是矛盾的，圣约翰草也可能与其他抗抑郁药相互作用。一些ω-3补充物的安慰剂对照研究显示，其可以作为增效剂，也可单一治疗，每天补充1～2g的十二碳五烯酸有抗抑郁作用。

电休克治疗（ECT）

严重自杀倾向性抑郁、具有易激惹或精神运动迟滞的抑郁、孕期抑郁或在药物治疗无效时，常采用电休克治疗。拒食患者也需要进行电休克治疗以挽救生命。电休克治疗对精神病性抑郁也有效。6～10次电休克治疗的疗效显著，可以挽救患者。电休克治疗后常会复发，因此需要药物维持治疗。

光疗

季节性抑郁患者可以使用光疗，但对于非季节性抑郁的患者也有效。治疗能在家里进行，在30～60cm距离用2500～10000流明的光每天治疗30～60分钟（光强度就越小时间就越长）。晚睡晚起的患者，早晨进行光疗最有效，有时可在下午3pm～7pm补充治疗5～10分钟；早睡早起的患者，下午3pm～7pm进行光治疗最有效。

其他治疗

有时可将精神活性物质（如右旋安非他明、哌甲酯）与抗抑郁药合并使用。但没有很好的临床对照研究证明。

迷走神经刺激包括植入脉冲仪间隙的刺激迷走神经，对于其他方法无效的难治行抑郁持续治疗3～6个月可能有效。

大量对照研究的据支持使用重复经颅磁刺激（rTMS治疗）治疗抑郁症急性发作有效于右背外侧前额叶皮层（DLPC）进行低频磁刺激和于左DLPC进行高频磁刺激。最常见的不良反应是头痛和头皮不适;高频磁刺激时发生更频繁。

对于难治性患者，针对膝下扣带回，腹前臂囊/腹侧纹状体的深部脑刺激可有效。目前缺乏相关的临床对照试验。